> La mortalité due au VIH

Sur une période de 12 ans (1987 - 1998 : dernier bilan connu), les décès enregistrés par le Sida et infection VIH, ont connu une évolution croissante jusqu’en 1994, puis décroissante avec une chute accentuée en 1997, résultat des trithérapies.

Tracé de la courbe de décès en France

> Notions utiles à la tarification

- Effets secondaires liés au VIH

Les lésions principales du système nerveux central liées au VIH sont les suivantes :

      - Pâleur de la myéline et leucoencéphalopathie

      - Nodules gliaux

      - Infiltration périvasculaire par des macrophages

L’apparition de troubles cognitifs semble associée à une virémie élevée et un taux de lymphocytes CD4 très bas. Le mécanisme n’est pas vraiment élucidé mais on constate nettement le passage de la barrière hémato-encéphalique par le VIH à travers les lymphocytes infectés.

Manifestations hématologiques : le VIH entraînerait une thrombocytopénie.

- Effets secondaires des traitements antirétroviraux

L’optimisme provoqué par les excellents résultats thérapeutiques depuis l’introduction des protéases doit malheureusement être nuancé par l’apparition d’effets secondaires inattendus.

- 40 % présentent des effets secondaires comme diarrhée, nausées importantes, alopécie, sécheresse de la peau et des muqueuses

- 18 % des altérations de la fonction rénale

- Environ 60 % de modifications du métabolisme : diabète et hyperlipidémie dont 66 % d’hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie

- 20 % de lipodystrophie

- Risques cardiovasculaires accrus

- Infections opportunistes

- Cytomégalovirus : Lorsque les lymphocytes CD 4 descendent vers 100/mm³, le CMV apparaît pour 56 % des patients et cette virose est stoppée facilement

- Candidose : elle est particulièrement à base de Candida Albicans

- Diarrhées sévères et infections intestinales : 14 % des patients en sont atteints avec un taux de lymphocytes CD 4 = 50 mm³

- Insuffisance rénale par déshydratation et néphrotoxicité

- Pneumocytose pour des lymphocytes CD4 = 200 /mm³

- Bactériémies multiples

- Pneumonie à P.Carinii dans 5,5 % des cas

- Hypotestostéronémie

- Sarcome de Kaposi dans 37 % des cas

- Lymphome non hodgkinien

- Néoplasies

- Retentissement osseux

- Hépatotoxicité

- Toxicité hématologique, surtout anémie et neutropénie

- Co-infections

- Hépatite C : accentuation de la virémie VHC et élévation des transaminases avec progression plus rapide au stade de sida.

- Hépatite B : l’hépatite B doit être chronique pour jouer le rôle de co-facteur néfaste. Tout comme l’hépatite C, une co-infection VIH - VHB est péjorative pour ces deux
  affections et ces patients développent plus rapidement le sida.

- Tuberculose : cette infection est rencontrée chez les sujets venant de pays d’endémie ou vivant dans des conditions socio-économiques défavorables.

- Résistance au traitement

La résistance aux médicaments correspond à l’aptitude d’un micro-organisme ou d’un parasite de survivre et même à se reproduire en leur présence, alors que ceux-ci devraient normalement les détruire ou empêcher leur multiplication.

Dans le cas du VIH, la résistance à certains antiviraux est due à l’apparition de mutations. Elle impose donc un changement de traitement et peut aboutir à une impasse thérapeutique avec dégradation de l’état virologique, immunologique et clinique des personnes ; Des tests dits génotypiques ou phénotypes permettent de mettre en évidence ces phénomènes de résistances et de déterminer quelles molécules ont le plus de chance d’être efficaces.

La persistance d’une réplication virale (charge virale = 500copies/ml) sous traitement doit faire penser à une accumulation de mutations de résistance, ce qui diminue les chances du traitement ultérieur et à un impact négatif sur les lymphocytes CD4.

- Surinfection

Les séropositifs non protégés encourent un risque accru de passage au Sida beaucoup plus rapidement et un traitement beaucoup moins efficace.

- Interruption de traitement

Même sur avis médical, les interruptions de traitement doivent être très contrôlées chez les patients présentant des lymphocytes CD 4 = 300 mm3 en raison des risques de survenue d’évènements indésirables cliniques ou biologiques.

> Les principaux facteurs défavorables

- Augmentation ou stabilisation de la charge virale malgré le traitement

- Diminution ou stabilité des lymphocytes CD 4 malgré le traitement

- Co-infections VIH - VHC et /ou VIH - VHB, la tuberculose

- Surinfection

- Résistance au traitement : charge virale = 500 copies/ml

- Maladies opportunistes lourdes

- Patient débutant le traitement après 50 ans

- État de grossesse

- Situation en échec virologique : charge virale élevée = 10 000 copies /ml avec baisse des lymphocytes CD 4

- Arrêt du traitement pour mauvaise acceptabilité par le patient

> Devenir des patients infectés par le VIH après 5 ans de traitement anti-rétroviral

Approximativement en 2006 :

- 65 % ont une charge virale = 400 copies et augmentation régulière des lymphocytes CD 4

- 6 % en échec thérapeutique sévère

- 9 % arrêt thérapeutique des patients pour des problèmes de tolérance

> Documentation nécessaire pour l’étude du risque

En plus des documents médicaux habituels, il est nécessaire d’obtenir les informations suivantes :

- Date d’apparition de la maladie

- Date exacte du diagnostic

- Charge virale actuelle en copies/ml de sang. Les changements de charge virale sont souvent exprimés en log (échelle logarithmique), plus significatif pour le suivi
  du traitement

- Taux actuel des lymphocytes CD 4 en mm3 de sang

- Le ou les traitements suivis avec dates, posologie et durée

- La tolérance aux traitements anti-rétroviraux

- Les maladies opportunistes passées ou présentes

- Les sérologies des hépatites B et C

- Recherche du bacille de Koch

- Les effets secondaires au traitement

- Les bilans hématologique et biochimique actuels

- L’état clinique actuel

> Refus d’assurance

- Présence de symptômes de maladies opportunistes indiquant un stade d’évolution vers le Sida

- Présence de co-infection avec le VIH :

> Ajournement

- Moins de 1 an de traitement médical obligatoire

- Diagnostic du VIH non précis et en attente

- Stade de primo-infection

> Étude de la tarification médicale pour la garantie DÉCÉS

En tenant compte de toutes les informations médicales reçues, des mises en garde de toutes les complications imputées à cette pathologie et à ses traitements, nous retiendrons deux éléments primordiaux pour la tarification :

la charge virale et le taux de lymphocytes CD4.

- La charge virale

La charge virale décrit le nombre de particules de VIH présentent dans le sang. Cet examen recherche les gènes du VIH qui s’appelle ARN-VIH.
Le résultat de charge virale s’exprime en nombre de copies d’ARN-VIH par ml de sang.
Les variations de la charge virale servant au suivi du traitement, sont exprimées en log (Échelle logarithmique) qui espace les valeurs faibles et rapproche les valeurs fortes.

En général,

      Une variation = à 0,5 log n’est pas significative

      Une charge virale = 105 copies/ml est considérée élevée dans le dosage ROCHE

      Une charge virale = 104 copies/ml est considérée plutôt basse

      Une charge virale = 40 à 50 copies/ml est dite indétectable. Le virus VIH est toujours présent dans l’organisme, mais dit en sommeil, le réveil pouvant
      se produire soudainement.

Plus la charge virale est importante, plus le nombre des lymphocytes CD4 baissera et le risque de développer des symptômes de maladies opportunistes augmentera.

- Le taux de lymphocytes CD4

Les cellules lymphocytes CD4 sont des globules blancs qui organisent la réponse du système immunitaire contre bactéries, virus, etc…

Le taux de CD4 est la mesure du nombre de cellules CD4 dans 1 mm3 de sang.

Le taux de CD4 d’une personne séronégative se situe entre 500 et 1200/mm3.

En général, chez la plupart des personnes séropositives, le taux de CD4 diminue avec les années.

      - Un taux de CD4 entre 500 et 350 : système immunitaire endommagé

      - Un taux de CD4 entre 350 et 250 : discussion sur un traitement contre le VIH

      - Un taux de CD4 = 250 - 200 : traitement impératif.

Le taux de CD4 peut varier en fonction des conditions de vie. Il est donc nécessaire de surveiller la tendance plutôt que de se fixer au résultat d’un seul examen.

- Tableau retenu pour la tarification

Pourcentage des patients qui développeront le SIDA dans les 3 ans sans traitement

Seul tableau aujourd’hui en notre possession (sans traitement et pour 3 ans) que nous retiendrons pour une durée de 10 ans sachant que notre adhérent est suivi médicalement mais peut développer des effets secondaires au traitement.

Ce tableau va nous permettre de tarifer ou de refuser.

- Groupe à risque important et très important

Le tableau ci-dessous va nous permettre de faire entrer dans ce cadre les cas acceptables avec une surmortalité croissante en fonction de l’augmentation de la charge virale et de la diminution des CD4.

Les autres valeurs sont les cas inassurables

- Garanties complémentaires : incapacité et invalidité et IPTA

Aucune étude statistique sérieuse à ce jour ne nous permet d’appréhender ces risques.

Compte tenu de la difficile tolérance et des contraintes du traitement, de l’apparition éventuelle de maladies opportunistes, il nous paraît sage en 2007 de refuser ces garanties.